Jakarta, Gatra.com - KPK menyampaikan hasil kajian Tata Kelola Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan bahwa untuk klaim BPJS Kesehatan bisa ditekan hingga Rp2,2 triliun.

Wakil Ketua KPK Nurul Ghufron mengatakan penyebab defisitnya BPJS terdapat tiga faktor yakni permasalahan moral hazard dan adverse selection pada peserta mandiri (PBPU), dimana sejumlah peserta menggunakan layanan JKN kemudian menunggak iuran.

"Terjadinya over-payment karena kelas rumah sakit yang tidak sesuai hasil piloting pada 2018 mendapatkan 4 dari 6 rumah sakit mengklaim tidak sesuai dengan kelasnya. Akibatnya, terdapat over-payment sebesar Rp33 miliar per tahun," kata Ghufron di Gedung Merah Putih KPK Jakarta, Jumat (13/3).

Selain itu lanjut Ghfron ditemukan fraud seperti up-coding dalam analisa, re-admisi phantom billing, unbundling dan lain sebagainya. KPK pun memberikan sejumlah rekomendasi kepada Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan untuk menutupi defisit.

Deputi Pencegahan KPK, Pahala Nainggolan mengatakan rekomendasi KPK adalah Kemenkes mempercepat penyusunan PNPK (Pedoman Nasional Praktik Kedokteran) esensial dari target 80 jenis PNPK.

"Ketiadaaan PNPK akan mengakibatkan unnecessary treatment. Opsi pembatasan manfaat untuk penyakit katastropik. Total klaim penyakit katastropik adalah sebesar 30% dari total klaim pada 2018. Dengan diatur PNPK penyakit katastropik, maka potensi unnecessary treatment dapat dikurangi," jelas Pahala.

KPK juga ingin Kemenkes mengakselerasi Coordination of Benefit dengan Asuransi Kesehatan Swasta.

"Kemenkes mengimplementasikan co-payment 10% sesuai Permenkes No 51 tahun 2018 Dengan co-payment 10%, dari total tagihan peserta mandiri sebesar Rp22 triliun di tahun 2018, akan terjadi penghematan sebesar Rp2,2 triliun," katanya.

Selain itu evaluasi penetapan kelas rumah sakit.  Hasil piloting pada 2018 mendapatkan 4 dari 6 rumah sakit tidak sesuai kelas dan mengakibatkan pemborosan pembayaran klaim sebesar Rp33 miliar per tahun.

"Hasil review Kemenkes tahun 2018 dari 7 ribu RS ditemukan 898 RS yang tidak sesuai kelas. Jika dilakukan perbaikan penetapan kelas, terdapat estimasi penghematan beban jaminan BPJS Kesehatan sebesar Rp6,6 T. Sehingga, total minimum penghematan pengeluaran klaim sebesar Rp12,2 triliun," katanya.